Boletín Informativo de la Comisión de Farmacia y Terapéutica

 Buzon: INSAFAR@hsd.es

A

Este manual va dirigido a complementar los conocimientos del personal sanitario relacionado con la administración de medicamentos por vía parenteral. La información ha sido recopilada y revisada por los farmacéuticos/as y enfermeros/as del servicio de farmacia del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, con una orientación práctica, para que pueda ser empleada por el personal de enfermería que desarrolla su actividad en los centros hospitalarios. También contiene información para facilitar la prescripción médica en las áreas asistenciales y es una herramienta de utilidad para que los servicios de farmacia puedan atender las consultas sobre administración de medicamentos generadas en el hospital.

En el transcurso de los últimos años las consultas sobre administración de fármacos dirigidas al Centro de Información de Medicamentos plantearon la necesidad de elaborar fichas con los datos de mayor utilidad. Las fuentes de información más importantes para redactar han sido los informes técnicos de los laboratorios fabricantes y la bibliografía y documentación especializada. En algunas ocasiones se ha solicitado a los laboratorios farmacéuticos información suplementaria sobre vías de administración o compatibilidades. En determinados casos se han aplicado los conocimientos basados en la experiencia profesional y en las formas de administración usuales en nuestro hospital.

 En los últimos años se ha publicado en nuestro país varias guías informativas sobre administración de medicamentos. Entre las más recientes cabe destacar, por su excelente diseño y contenido la del Hospital Juan Canalejo de La Coruña (1995) y la del Hospital San Agustín de Avilés (1996). Un primer manual de "Recomendaciones para la administración parenteral de medicamentos" también fue publicado por nuestro equipo en 1995. Estas publicaciones y la experiencia profesional, junto a una actualización de la información y la incorporación de los fármacos de más reciente comercialización, nos ha permitido presentar el libro que ahora se publica.

 Para cada medicamento vía parenteral se dispone de una ficha informativa, con los datos siguientes:

1.GRUPO FARMACOLOGICO.

2.PRESENTACIONES: Se describe la presentación disponible en el hospital en el momento de la redacción de la Guía. Cuando se trata de un medicamento que debe almacenarse en nevera, se ha hecho constar.

3.RECONSTITUCIÓN: Se describe el método de reconstitución de los viales que contienen el liofilizado o el polvo estéril. En este apartado se ha hecho constar el tiempo de estabilidad físico-química del vial reconstituido y el método de almacenamiento recomendable una vez preparado. Cuando la estabilidad es muy larga y el preparado no contiene conservantes y no se ha reconstituido en un ambiente estéril o cabina de flujo laminar, se recomienda no guardar durante más de 24 horas.

4.ADMINISTRACiÓN; Los métodos de administración que constan en todas las fichas se han clasificado en 4 campos:

INYECClON IV DIRECTA. Se define como la administración del medicamento tal como viene presentado, pudiéndose inyectar el contenido de lo ampolla o el vial reconstituido directamente en la vena, o bien en el punto de inyección que disponen los equipos de administración, palomita o catéter. Sin embargo en la mayor parte de los casos, es recomendable diluir el medicamento en la jeringa con una cantidad adicional de solución salina o agua para inyectables, antes de su administración. Como norma general la velocidad de administración debe ser lenta. como mínimo en 1-2 minutos en unos casos y en 3-5 minutos en otros. Cuando se dispone de información específica del método y tiempo de administración del medicamento, se ha hecho constar.

INFUSION INTERMITENTE. Se ha considerado cuando el medicamento se administra diluido con una pequeña cantidad de volumen (en general 50-100 ml) y durante un periodo de tiempo limitado. Generalmente la dosis prescrita se diluye en el suero contenido en los equipos de administración tipo dosifix., o bien en los sueros de 50 o 100 ml y se administra generalmente en 30-60 minutos.0

lNFUSION CONTINUA. El medicamento se diluye en sueros de gran volumen (500-1000 ml) y se administra de forma continuada. Actualmente la infusión continúa también puede realizarse con pequeños volúmenes de suero mediante bombas de jeringa.

INYECCION INTRAMUSCULAR. En algunos casos sobre todo de medicamentos muy irritantes de los tejidos, se recomienda la técnica de administración en Z (consultar manuales de enfermería).

Para cada uno de estos campos se define si se trata de una vía de administración válida o no. En determinados casos se resume la opinión de los autores como NO RECOMENDABLE . Se trata de métodos de administración que presentan inconvenientes, pero que en determinadas situaciones pueden estar indicados, ya que no se trata de una vía absolutamente contraindicada. En otras ocasiones se trata de vías de administración poco documentadas. La administración por otras vías, por ejemplo subcutánea o intradérmica son citadas en el apartado observaciones. En algunos casos se especifica con detalle en un apartado especial.

5. SUEROS COMPATIBLES. Solo se ha especificado la compatibilidad con los sueros más habituales en el hospital (Suero Fisiológico y Suero Glucosado 5 %). Para otros tipos de sueros, como por ejemplo Glucosalino, Hartman, etc. se recomienda consultar al Servicio de Farmacia. Igualmente puede solicitarse información para conocer la compatibilidad de diferentes medicamentos en el mismo suero o jeringa. Estos casos deben estudiarse individualmente, pues en general las compatibilidades de fármacos dependen de la cantidad y concentración en que se encuentran mezclados, la información necesaria para tomar una decisión no puede resumirse en un manual práctico como el presente.

En esta edición se han excluido algunos grupos de fármacos: Citostáticos, Anestésicos locales y Medios de contraste. Para ellos suelen existir protocolos y sistemas de administración en los servicios cínicos que los emplean. Las recomendaciones contenidas en este manual están orientadas a pacientes adultos, en algún caso también pueden ser útiles para pacientes pediátricos pero en general deben consultarse otras fuentes específicas de pediatría.

Se presenta una breve actualización de recomendaciones para el uso de bombas de infusión, descripción de los diferentes tipos existentes y un listado de fármacos en los que se recomienda su empleo para una mayor seguridad de administración.

Se presentan 6 tablas con recomendaciones de diluciones y tasas de infusión en ml/hora o en gotas/minuto de cada uno de los siguientes fármacos: Dobutamina, Dopamina, Isoprenalina, Lidocaina, Nitroglicerina y Nitroprusiato. Estas tablas complementan la información disponible en la correspondiente ficha del capítulo I par facilitar el cálculo de dosis y el control del paciente.

En este capítulo se describen los.phpectos más importantes para una correcta administración de la nutrición parenteral total, haciendo énfasis especial en los temas relacionados con la seguridad. Destacamos entre ellos la importancia de la asepsia, el control de la velocidad de infusión, las normas de retirada de catéteres, la heparinización y la vigilancia y control de los efectos secundarios. Se ha incluido un manual de procedimientos de enfermería donde se describe en detalle y paso a paso el material necesario, los cuidados del enfermo y observaciones específicas para cada uno de los procedimientos agrupados en los siguientes puntos: 1-Inicio de la nutrición parenteral, 2-Mantenimiento de la nutrición parenteral con cambio de bolsa y 3-Mantenimiento de la nutrición parenteral con cambio de equipo, bolsa y apósito. Para su redacción se ha contado con la experiencia práctica del equipo dedicado al tema de la nutrición en el Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, que han revisado y actualizado los protocolos de enfermería de Nutrición Parenteral del hospital en colaboración con los responsablles de las unidades de hospitalización de los servicios de MIV-A, Cirugía General, Cirugía Maxilo-Facial, y Otorrino, Cirugía Vascular, Digestivo, Endocrinología, Urología, Neurocirugía, Hematología y Medicina Preventiva..

AUTORES Coordinación: FRANCESC PUIGVENTOS LATORRE, JOAN SERRA DEVECCHI. Autores de cada capítulo: I - FICHAS DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS: © FRANCESC PUIGVENTÓS LATORRE * © ANA ESCRIVÁ TORRALVA * © AMPARO MOLINA LÁZARO * © AMPARO IBÁÑEZ ZURRIAGA * © MARIO LONGONI MERINO * © MONTSERRAT VILANOVA BOLTÓ * © JORDI GINÉS RUBIÓ * © VICTOR LLODRÁ ORTOLÁ * © ANA ISABEL MARTÍNEZ DOMINGO © OLGA DELGADO SANCHEZ * © FRANCISCA COMAS GALLARDO * © JOAN SEBASTIA PENALVA MARTORELL * © MARIA ANGELES ROSADO SOUVIRON * © MARIA ANTONIA BARROSO NAVARRO ** © AMPARO SANCHEZ PEDROCHE * © MERCEDES CERVERA PIRIS* © GLORIA DE LUNA GILI *II - ADMINISTRACION DE FARMACOS Y BOMBAS DE INFUSION : © JOANA PARADÍS PALOS **III – TASAS DE INFUSION DE FARMACOS CARDIOVASCULARES: © MARIA VICTORIA ÁLVAREZ RABANAL * © JOANA PARADÍS PALOS ** © MARIA ANTONIA FONT OLIVER **IV - ADMINISTRACION DE NUTRICION PARENTERAL: © JOANA PARADÍS PALOS ** © JORDI GINES RUBIO * © AMPARO SANCHEZ PEDROCHE * © ROSA MARIA HERNANDEZ SERRA ** © MARIA ANGELES FERNANDEZ DIAZ ** * farmacéutico/a ** enfermero/a

INTRODUCCIÓN. El empleo de las Inmunoglobulinas Intravenosas (IGIV) en los hospitales debe ser lo más racional posible teniendo en cuenta los.phpectos de eficacia, seguridad y coste.

OBJETIVO.

1. Estudio de utilización de las IGIV en HSD para comprobar el grado de cumplimiento de un protocolo aprobado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica en 1993.
2. Actualización del "Protocolo de indicaciones, dosificación y prescripción de Inmunoglobulinas intravenosas" en el marco de los objetivos para 1997 del contrato-programa del hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se ha realizado un estudio prospectivo de la utilización de las IGIV durante 5 meses (Julio-Noviembre 1997), en el que se incluyen todos los enfermos tratados con este fármaco durante este periodo de tiempo. Para tal efecto se ha diseñado una hoja de recogida de datos en la que constan el nombre del paciente, nº de historia, servicio al que pertenece, pauta, motivo de la prescripción y si cumple o no el protocolo. El protocolo redactado por el Servicio de Inmunología y aprobado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica en 1993, contempla las siguientes indicaciones:1-Inmunodeficiencias primarias. 2-Inmunodeficiencias secundarias: Leucemia Linfocítica crónica (LLC), Mieloma múltiple y Sida pediátrico. 3-Otros síndromes: Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), Síndrome de Kawasaki, Síndrome de Guillain-Barré e isoinmunización Rh 4-.Indicaciones no aprobadas catalogadas como de Uso Compasivo: Miastemia gravis, neutropenia autoinmune, aplasia pura de serie blanca y roja, epilepsia intratable de la infancia, pénfigo, artritis reumatoidea, polimiositis juvenil y otros procesos autoinmunes.

En 1997 se procedió a actualizar el protocolo, en base a la nueva documentación publicada (1-8) procediendo a un primer borrador realizado por los Servicios de Farmacia y de Inmunología, con revisión y modificaciones consensuadas realizadas por los servicios de Pediatría, Hematología y Neurología. Posteriormente fue aprobado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica.

1. Estudio prospectivo de utilización. En el periodo de estudio se han prescrito IGIV a un total de 46 pacientes: 31 (67%) fueron tratados en Hospital de día (24 adultos y 7 de pediatría) y 15 (33%) estaban ingresados en el hospital en diferentes servicios (Pediatría 10, Hematología 3, Medicina Interna 1 y Neurología 1). Los motivos de prescripción de las IGIV (Tabla 1) fueron los siguientes: Inmunodeficiencias primarias en 23 pacientes (50%), inmunodeficiencias secundarias en 9 pacientes (20%), otras indicaciones aprobadas (PTI, Síndrome de Kawasaki, Síndrome de Guillain-Barré e Isoinmunización Rh severa) en 7 pacientes (15%), en indicaciones no aprobadas (no siguen el protocolo) 6 pacientes (13%) y un paciente no fue evaluado por falta de datos. El nivel de cumplimiento del protocolo fue por tanto del 85% (39 pacientes).

Id: Inmunodeficiencia

 B) Actualización protocolo (1997). Las indicaciones y dosificación recomendadas en el nuevo protocolo se describen en la tabla 2. Las principales diferencias respecto al anterior son: La descripción detallada de los tipos de inmunodeficiencias primarias, la incorporación de recomendaciones de dosificación, la ampliación de la lista de indicaciones de uso compasivo y la aplicación de una hoja especial de prescripción de IGIV.

Id: Inmunodeficiencias

 DISCUSIÓN: Las IGIV a pesar de todos los procedimientos de inactivación viral a los que son sometidas, de los criterios de exclusión de los donantes de sangre y de los tests de screening que se realizan para detectar la presencia de virus (VIH, VHB, VHC), no están totalmente exentas de riesgo de transmisión viral. Por tanto deben utilizarse únicamente cuando esté justificado, teniendo especial cuidado en aquellas indicaciones de Uso Compasivo. En estos casos es importante contar con el consentimiento informado del paciente.

En cuanto a los datos de nuestro estudio, el nivel de cumplimiento del protocolo (85%) se puede considerar satisfactorio. En la tabla nº 3 se describen nuestros resultados comparados con los publicados por otros hospitales de nuestro país (9-12), tomando como criterio de indicación aprobada o no aprobada, el establecido en nuestro estudio. Los datos muestran que las inmunodeficiencias primarias suponen el 50% de los pacientes tratados en el H. Son Dureta, cifra muy superior a la de otros hospitales en los que encontramos porcentajes del 10-31% (Tabla 3). Varios factores deben considerarse para interpretar dichos datos, pero los más importantes son dos: a) la duración del estudio, ya que mientras el tratamiento con IGIV en inmunodeficiencias primarias es de tipo prolongado, en la mayor parte del resto de indicaciones el tratamiento es puntual y responde a procesos agudos, por ello cuanto mayor sea el periodo de estudio mayor será proporción de pacientes detectados con indicaciones puntuales. b) el tipo de hospital y las posibles diferencias en el grado de diagnóstico de inmunodeficiencias primarias realizadas por los equipos de especialistas.

En cuanto a los tratamientos de uso compasivo o de indicaciones no aprobadas, nuestro estudio presenta un mejor perfil, lógicamente por realizarse en base nuestros propios criterios. A diferencia de nuestro centro, algunos hospitales presentan una proporción importante de indicaciones específicas, ejemplo Miastenia gravis (9,12), mientras que en el resto (10,11) el perfil de indicaciones es variado.

Id: Inmunodeficiencias PTI:Púrpura Trombocitopénica idiopática.

1.La utilización de las IGIV en nuestro hospital presenta un elevado cumplimiento del protocolo.

2.Existen diferentes perfiles de utilización de IGIV en los hospitales de nuestro país.

3. La actualización consensuada de dicho protocolo con los principales servicios prescriptores de IGIV ayudará a un empleo más racional de las mismas.

1. Primary Immunodeficiency diseases. Report of a WHO Scientific Group. Clinical and Experimental Immunology 1997;109, Suppl. 1:1-28.

2. Vidaller. Immunoglobulines intravenoses en malalties autoimmunes. BIF. CSU Bellvitge. 1997, 12: 4-7.

3. ASH.Diagnosis and tratment of idiopatic thrombocytopenic purpura:Recommendations of the American Society of Hematology. Ann Intern Med 1997; 126: 319-26.

4. Ratko TA, Burnett DA, Foulke GE, Matuszewski KA, Sacher RA. Recommendations for off-label use of intravenously adminstered Immnunoglobulin preparations. JAMA 1995; 273(23): 1865-70.

5.George JN et al. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88(1):3-40.

6. Inmmunoglobulin Drug Evaluation. Drug-Dex Micromedex Inc 98 vol 96 cad 6/98.

7.Logsdon BA, Casto DT. Prevention of group B Sterptococcus infection in neonates. Ann Pharamacother 1997; 31:897-906.

8. Masa C, Negreira S. Indicaciones actuales del tratamiento con gammaglobulinas intravenosas. Inf Ter Sist Nac Salud 1994; 18: 201-6.

9.Gol V, Alonso P, Montoro JB. Análisis de la utilización de Inmunoglobulinas intravenosas en un hospital de tercer nivel. XLII Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 1997.

10.Sanchez A, Gimeno MJ, Acosta P, Tarín MJ, Alférez I, Ortega JM. Inmunoglobulinas intravenosas inespecíficas: Impacto de un impreso de solicitud en su utilización. XLII Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 1997.

11. Artacho S, Marín MC, Beltrán M, Martín R, Bejarano D, Miguel del Corral M. XLII Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 1997.

12. Mangues Bafalluy I, Vallès Fernandez R, Ferrer Artola A , Fernández Estalella A, Llop Talaveron JM, Ibars Alonso M.XLI Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 1996: 383-384.

 c

NEPHROTOXICITY OF AMPHOTERICIN B IN LIPID EMULSION: A RANDOMIZED, CONTROLLED STUDY IN NEUTROPENIC PATIENTS

 A.I. Martínez*, A. Novo**, F. Puigventós*, O. Delgado*, J. Bargay**, J. Ginés*, M.V. Alvarez*, J. Besalduch**, J. Serra*.

Palma de Mallorca. Balearic Island. Spain.

Objectives To evaluate the renal tolerance to amphotericin B (AmB) administered in dextrose 5% [group A] compared to amphotericin B administered in a lipid emulsion (Intralipid 20 %â ) [group B]

Methods Prospective, controlled, randomized, open study comparing the two treatments protocols in 20 hematological neutropenic patients with fever of unknown origin despite empiric antibiotic therapy. All patients start AmB at 10-20 mg/24h and the doses were increased in a few days to 0,5 mg/Kg/24h. The dose administered was mixed in 500 ml of dextrose 5% and in 40 ml of intralipid 20 % respectively. The infusion time was two hours in both groups. During treatment we registered serum creatinine and urea, potassium supplements and concomitant nephrotoxic drugs administered. (amikacine, vancomicine, teicoplanine, platin derivates). The trial was performed from Jun 1994 to December 1996. It was approved for Ethic and Trials Committee and informed consent was obtained from all patients.

 Results 9 patients were included in group A and 11 in group B. The diagnostics in group A were: Acute myelogenous leukemia (3), Bone Marrow Transplantation (2), Non-Hodgkin’s lymphoma (1), Multiple myeloma (2) and severe mielodisplasic sd (1). In group B: Acute myelogenous leukemia (8) and Non-Hodgkin’s lymphoma (3) No differences in age, weight, initial serum urea and creatinine were detected. Also no significative differences was present in days with concomitant nephrotoxic drugs administered, in mean day doses / Kg (0,44 mg in group A vs. 0,51 mg in group B), in treatment length with AmB and in total cumulative doses administered. (Table 1)  COMPARATIVE PARAMETERS

*3 male, 6 female, ** 5 male, 6 female. All values expressed by mean ± std dev

The comparison of initial versus final serum creatinine in group A (0,86 mg/dl vs. 0,97 mg/dl) and in group B (1,03 mg/dl vs. 1,33 mg/dl) don't presented statistical differences. Also no differences in the initial versus final serum urea and in the potassium supplements was detected (Table 2).  

RENAL TOXICITY. RESULTS

Differences of Initial versus final Serum urea and creatinine in both groups are not significative. All values expressed by mean ± std dev.

In group A all the patients result in clinical improvement to treatment. In group B 10 patients result in clinical improvement and 1 in failure. This patient (31 days of AmB treatment) was refractory to 2^nd course of chemotherapy with no medullar recuperation, severe hemorragic episodes, systemic failure and exitus. Other patient in group B with good response to AmB, was presented sepsis with E.Coli +, multiorganic failure and was exitus .

 Discussion Five clinical trials compared both modalities of amphotericin B administration, concluded that amphotericin B in lntralipid are less nephrotoxicity than control. (Table 3). The day doses administered to our patients (0,5mg/Kg/day), that was lower that mentioned studies (range 0,71-1,31 mg/kg/day) could explain the results.

Conclusions At the doses of 0,5mg/Kg/day, the administration of amphotericin B presented good renal tolerance in both groups studied. No differences were observed in the parameters of renal function of patients treated with amphotericin B in lipid emulsion and in dextrose 5 % in water.

D

IMIPENEM-CILATATINA (Tienam)

AMIKACINA (Biclin)

TEICOPLANINA (Targocid)

PIPERACILINA-TAZOBACTAM (Tazocel)

ANFOTERICINA B COMPLEJO LIPIDICO (Abelcet)

ANFOTERICINA B LIPOSOMAL (Ambisome)

IGIV-INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (Poliglobin, Endobulin, Flebogamma)

ABC-IXIMAB (Reopro)

- MEDICAMENTOS DE USO HOSPITALARIO PARA PACIENTES EXTERNOS. Ej: RILUZOLE, INTERFERON BETA, ANTIRRETROVIRALES, ERITROPOYETINA. FACTORES DE CRECIMIENTO

-MEDICAMENTOS DE USO COMPASIVO

-MEDICAMENTOS EXTRANJEROS