ࡱ> &#$%vJ(m D/ 0|DComic Sans MS .,v0,0$BDSymbolans MS .,v0,0$ DWingdings MS .,v0,0$0DTimes New Roman,v0,0$@DArialNew Roman,v0,0$"@ .  @n?" dd@  @@``  b8( w  $&  "*+.! 3/ %  (Xs6210-7  )('4#,58 0AA`33@ g4BdBdD0ppp@  g4KdKdD0fp6 p]<4!d!dph0 .ʚ;ʚ;<4ddddpkd0\r___PPT10DTimes New Romanȷv0ȷ0DArialNew Romanȷv0ȷ0" pp___PPT9t/ 0X? %O =<TRATAMIENTO TUBERCULOSIS6" Miriam Nieto Guindo Octubre 2004#Z# EPIDEMIOLOGIAMycobacterium tuberculosis*.....aerobio estricto, intracelular facultativo, hombre nico reservorio. Infeccin afecta principalmente pulmones (75 %), con p latencia prolongado, no excesivamente contagiosa. Incidencia superior a 8000 millones nuevos casos anuales, mueren 3 millones (ppal causa de muerte x ag infecciosos) EUROPA, ENDEMIA ESTABLE Espaa: tasa 40 casos por 100000 habitantes aos. (declarados 20) Andaluca: 32-35 casos/100000hab./aoPuPPP2PP&P3%iJ  PRUEBA DIAGNOSTICOA) PR. TUBERCULINA (intradermoreaccin de Mantoux) B) RX C) PR. BACTERIOLOGICA Diagnostico certeza& & .cultivo + M. Tuberculosis.  Casi certeza & microscopia positiva + hallazgos radiologicos !u3!33 CN    ~  ./0QUIMIOPROFILAXIS  l7QUIMIOPROFILAXIS*    VACUNA BCG  EFICACIA EECC (antiguos) eficacia 0-80% Estudios epidemiolgicos casos-control Nios los protege de las formas mas graves Adultos eficacia no establecida Abandono: Dudosa eficacia (casos en personas infectadas) Interfiere pr. Tuberculina (10 aos) INDICADA GRUPO TRABAJO TUBERCULOSIS ESPAA Nios y jvenes con contactos ntimos y prolongadas con enfermos baciliferos Trabajadores con contactos frecuentes con pacientes tuberculosos o muestras biolgicas Contraindicada: tuberculosis, inmunodeficiencia, VIH +  PGPKP PTP+PP;P GK T      "    7    @      TRATAMIENTOTERAPIA COMBINADA y PROLONGADO Dos fases: - fase inicial o intensiva (3 Fcos) impedir el desarrollo de mutantes resistentes entre los bacilos que existen en el husped. -fase de consolidacin o continuacin (2 fcos) ya conseguida la reduccin del mayor nmero de bacilos posible..3@K    B #PAUTA INTERMITENTE*  Pauta intermitente de 9 meses 1 RHE o S / 8 R2H2 Los resultados son similares a los de la pauta continua, si bien los efectos adversos son un poco ms importantes. - Pauta intermitente de 6 meses: - Pautas con fase inicial diaria 2 HRZ /4 H3R3 2 HRZ /4 H2R2 - Pautas totalmente intermitentes 2 E3H3R3Z3 / 4H3R3 2 S3H3R3Z3 / 4H3R3 -P-P P"3 q 3 k6J($Pautas alternativas tto T.resistente&      PEDIATRIAMUESTRA: aspirado gstrico 1 hora maana TRATAMIENTO: Mismo esquema terapeutico, ajustando dosis. (incluso pauta semanal) * Evitar < 5 aos ETAMBUTOL dificultad evaluar toxicidad ocular. en caso de prescribirse E la dosis ser de 20 mg/Kg/da. RECIN NACIDOS de madres con tuberculosis pulmonar activa, la tuberculosis congnita es muy rara, pero no la transimisin perinatal. ISONIAZIDA 3 meses y despus proceder como en la QP primaria. (PT: - y RX: normal, parar la H).zZaZ3# 3Fv3w`3E      s    c   EMBARAZO/LACTANCIAQUIMIOPROFILAXIS Indicacion ABSOLUTA (VIH y contacto intimo pac bacilifero), si no postponer.* *Adm Isoniazida con Piridoxina, para prevenir neurotoxicidad TRATAMIENTO *Evitar Estreptomicina y otros AG: ototoxicidad feto NO CONTRAINDICADO LACTANCIA, pasan en escasa cantidad .PNP>P PuP3N= 383  !              5  @   ENF. HEPATICA CRONICASe PUEDE INICIAR TTO: Hasta con niveles: transaminasas 5 veces por encima. enzimas citolisis o colestasis >5 veces normal *Monitorizar hepatopatia con I,Z,R ALTERACION COAGULACION GRAVE: NO USAR ISONAZIDA NI RIFAMPICINAPPRPP$P P$PR $C3t*      '  O   INSUFICIENCIA RENALDOSIFICACION SEGN FUNCION RENAL Frmaco Ligera/Moderada Severa Isoniacida 300 mg/da 300 mg/da Rifampicina 600 mg/da 600 mg/da Piracinamida 1,5 g/da 2-2,5 g/3 v/semana* Estreptomicina 1,5 g/da 0,75 g/3 v/semana** * administrar 24 h antes de dilisis (40 mg/kg) ** administrar 6-8 h antes de dilisis Etambutol - eliminacion renal, por su actividad antituberculosa inferior a la de S, y su riesgo potencial de toxicidad en caso de sobredosificacin es mayor (ceguera versus toxicidad vestibular), es preferible utilizar S en caso de que se requiera un cuarto frmaco - en dilisis tres das por semana, dosis de 25 mg /kg, 4-6 horas antes de la dilisis. dEPXPP!3  3\|A              y    *    l      # (VIH  DIFERENCIAS CLINICAS Patogenia. 1) por reactivacin de una infeccin latente: coinfectadas tienen un riesgo muy elevado 2) por rpida progresin de una infeccin de reciente adquisicin: 70% de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio definitorio de SIDA 20-45% casos tuberculosis/20-50% VIH padecen tuberculosis Los sntomas y signos inespecficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas tP PPP3Z  2     VIHQUIMIOPFX (Consejo Asesor Nacional del Plan sobre SIDA) -Mantoux > 5mm -Mantoux <5mm y anrgico. (No anergia repetir prueba cada 6-12 meses) - Conversin reaccin tuberculina - Contacto intimo pac. bacilferos positivos ESQUEMA TTO PPPPP 33 3;        W     e4VIH  INTOLERANCIA O RESISTENCIA A ISONIACIDA : Rifampicina (600 mg) + Pirazinamida (25 mg/kg) durante 2 meses Rifampicina (600 mg) durante 4 meses TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE: Pirazinamida (25 mg/kg) + Ofloxacino (600-800 mg/da) durante 12 meses Pirazinamida (25 mg/kg) + Etambutol (15-25 mg/kg) durante 12 meses Cicloserina (500-1000 mg/da) + Etionamida (500-1000 mg) 12 meses pPPP'3n3H-              5                               D& RIFABUTINA$ 303   mejor absorcin en enfermedad avanzada por VIH, mejor tolerancia en hepatotoxicidad por R, menores interacciones medicamentosas (azoles, metadona, anticomiciales). *Es ms activa que R contra M.avium y se ha utilizado en profilaxis y tratamiento SI SE INCLUYE RIFABUTINA: - Isoniacida, rifabutina, piracinamida etambutol. 6-9 meses. *rifabutina cuando se coadministra con inhibidores de la proteasa o nevirapina (reduccin a 150 mg/da, o bien 300 mg dos o tres das por semana) o con efavirenz (450 mg/da, o bien 600 mg dos o tres das por semana). SI NO SE INCLUYEN RIFAMICINAS: - Isoniacida, piracinamida, etambutol estreptomicina, 12-18 meses. 20Px 0Ps0PDPPPLPQ3G3LG  0      %  S          .        #      F      "  INTERACCIONES Frmaco Administracin Administracin con RIFABUTINA con RIFAMPICINA Comentarios Nevirapina Probable Probable Slo datos FK Saquinavir No No Combinado Ritonavir Ritonavir Probable S Reducir dosis de RBT a 150 mg/12h No necesidad de ajuste de dosis con RMP Indinavir S No Nelfinavir S No Reducir dosis de RBT a 150 mg/12 horas Amprenavir S No (datos clnicos) *La rifampicina puede sustituirse por RIFABUTINA cuando el paciente debe recibir indinavir, nelfinavir o amprenavir (reducir entonces la dosis de rifabutina a 150 mg/da). *ISONIAZIDA: potencia la accion de de hidantona, disulfiram, carbamacepina, warfarina, y diacepam.P1PPPP53F38'3 36'3{%3 3b33h "  %      (  2    $    "  B          "        DISPONIBILIDAD DE FCOS*JRIFAMPICINA caps 300mg, comp 600 mg, suspension 20 mg/ml PIRAZINAMIDA comp 250 mg ETAMBUTOL comp 400 mg, 500mg ISONIAZIDA amp 300 mg comp 50 mg/150 mg ASOCIACIONES importantsima, de evitar la monoterapia y por tanto, si el paciente abandona el tratamiento, se evita la aparicin de grmenes con resistencias adquiridas ya que dejara de tomar todos los frmacos simultneamente. Isoniazida+ Rifampicina: 150/300 (RIFINAH) Isoniazida+Pirazinamida+Rifampicina: 50/300/120 (RIFATER) Isoniazida+Piridoxina: 150/25 - 50/15 (CEMIDON) Isoniazida+Piridoxina+Etambutol: 159/40/107 (ISOETAM) * P-P P P PP PPP 3- 3  3  3                                            +                       */ !% & ' + ,78:;=?K[&](^)j*m+n,o-p."  ` ̙33` ` ff3333f` 333MMM` f` f` 3>?" dd@,|?" dd@   " @ ` n?" dd@   @@``PR    @ ` ` p>> NF(    6`F, P , k7Haga clic para modificar el estilo de ttulo del patrn8 8/  0I,  , kHaga clic para modificar el estilo de texto del patrn Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel7    l  0O, `` , X*  0T, `  , Z*  0Y, `  , Z*B  s *޽h ? ff33 *Diseo predeterminado30 @C(  @ @ 09 @9   X*  @ 0= z 9  Z* d @ c $ ?Ay  / @ 0hB  ;  kHaga clic para modificar el estilo de texto del patrn Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel7    l @ 6G 4@m   X*  @ 6J 4z m  Z* H @ 09g ? ̙3380___PPT10.L@a  (  l  C .p . l  C . `   . H  0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +^  } (   l  C oP  . l  C c    <qv   > C  6t3Ԕ"`f svarn 25-35 aos, TB por 1 vez, localizacin pulmonar y diagnosticada en hospital, 25% casos asociado a VIH y ADVP"t ss H  0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +  0Lt(  L< L 09 ,L  nFACTORES DESARROLLO ENFERMEDAD: inmunodeprimidos infancia/15-25 aos /ancianos VIH DETERMINANTES CONTAGIO proximidad contacto cohabitan infectados con tos productiva , < 50% probabilidades infectividad fuente deteccin x tincin en esputo contagioso, solo detectan x cultivo no necesario cavitaciones, prueba RX normales Infectados : 3-4% desarrollan TUBERCULOSIS ACTIVA en < 1 ao (VIH aumenta a un 30%) 5-15% desarrollan ms tarde0 3?tI! 3/3?  U3%$ H L 0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +a  ( X@C@ l  C P@P   l  C $A  H  0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +) @')(    c $S   INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA 1 Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de TB antigua curada 2 Personas con otros factores de riesgo para TB tal como diabetes mellitus, silicosis, tratamiento prolongado con corticoides u otros tratamientos inmunosupresores, cncer de cabeza o cuello, neoplasias hematolgicas (ej. leucemia o linfoma), insuficiencia renal crnica grave, gastrectoma o by-pass intestinal, sndrome de malabsorcin crnico, o bajo peso (un 10% por debajo del peso ideal). 3 Convivientes y contactos de enfermos con TB 4 Empleados o residentes de instituciones tales como hospitales, correccionales, prisiones, asilos de ancianos, o centros para deshabituacin de toxicmanos. 5 Inmigrantes procedentes de reas del mundo donde la TB tiene una incidencia alta, particularmente los que residen en nuestro pas menos de 5 ao *No se recomienda como una prueba de 'screening' en el EMBARAZO, dado que el embarazo en s mismo no aumenta el riesgo infeccin TB PB-BBF38BF3gBF3B'F3wB F3B5F  H  7  i    U H  0޽h ? ff33___PPT10i.$@٢+D=' = @B +( PWK(  q Z W #""((Z  J <T?*Z zMantoux negativo   @`  <L"?'Z (Mantoux positivo (Infeccin tuberculosa),) "  @`v  <? 'Z tInduracin e"15 mm Mantoux positivo (Infeccin tuberculosa).;#&  "  @`\  <z?* Z 4Induracin 5-14 mm Mantoux positivo (Origen vacunal):5$@      @`  <?' u No Vacunados3"     @`  <n?*' zVacunados con BCG2"    @`   <t?* "Induracin e" 5 mm3   @`   <L?* Induracin < 5mm*33   @`   <L? 7INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX)883 8  @``B  0o ?ZB  s *1 ?`B  0o ?ZZ`B  0o ?Z`B  0o ?ZZB " s *1 ?**ZZB & s *1 ?*ZB ) s *1 ?  ZZB , s *1 ?''ZZB K s *1 ? U 0lq :(2) Valorar en todos los casos: - riesgo de infeccin al que haya podido estar sometido el vacunado (exposicin a fuente bacilifera, prevalencia de infeccin de su comunidad), a mayor riesgo ms probable que el origen no sea vacunal. - tiempo transcurrido de la vacunacin: si hace ms de 10-15 aos, menos probable que sea vacunal. - existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto ms repetidas hayan sido, mayor estmulo de la sensibilidad tuberculnica vacunal y por tanto mayor duracin y capacidad de respuesta. (3) Como la infeccin por micobacterias atpicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que aceptar que la sensibilidad tuberculnica es por infeccin tuberculosa natural. v"$?*x    P  [  r  P  x  ( H  0޽h ? ff33___PPT10i.$ +D=' = @B +& `k(  {  0`w'W  CAUSAS DE ANERGIA TUBERCULINICA (falsos negativos) - Infecciones: Vricas (VIH, sarampin, varicela, parotiditis). Bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra). - Vacunacin con virus vivos: sarampin, parotiditis, polio. - Insuficiencia renal crnica - Desnutricin importante Enfermedades del tejido linftico: enfermedad de hodgkin, linfoma, leucemia, sarcoidosis. - Corticoterapia y otros tto. Inmunosupresores - Estrs, ciruga, quemados, enfermedad mental ':-!-`!333W          1   0lr Tz PEFECTO BOOSTER Fenmeno de 'refuerzo' porque la primera prueba T. 'refuerza' la respuesta inmune que ha disminuido a lo largo de los aos Mayores de 55 aos infectados hace mucho t y vacunadas con BCG. La primera vez que se les hace la PT da un resultado negativo se repite una segunda vez entre la 1 y 3 semana. El resultado de la segunda prueba es el que se considera 'el basal'. No interpretar como una conversin reciente!!! j-33z*  H  0޽h ? ff33___PPT10i.&+D=' = @B +  xa(  xx x c $ )t   E x c $dD<  SECUNDARIA: evitar desarrolle enf. ISONIAZIDA una vez al da o dos veces en semana Eficacia 60-98% (no T. activa en Mantoux +) en paciente alto riesgo evita desarrollo de enf y evita contagio (estudios epidemiolgicos y EECC) Una vez en la vida: ^"23-eZ  W  2  J   x 0X|"` *V  'U6 meses adulto 300 mg/da 9 meses nios 5 mg/kg (max 300 mg) 12 meses portadores VIH VU           RB  x s *D f  x <r G >  x 0lӨ q SCONTRAINDICACIONES - efectos secundarios importantes : hepatitis, lesiones cutneas, neuropata o reacciones alrgicas. - Contactos con paciente con TB resistente a INH. - Hepatopatia crnica grave. - Embarazo salvo excepciones"&  . H x 0޽h ? ff33___PPT10i.]Pl+D=' = @B +! + 80(    6 0PAUTA ALTERNATIVA CON RIFAMPICINA Rifampicina (10 mg/kg , mximo 600 mg/da) y pirazinamida (30-35 mg/kg de peso) durante 2 meses QP CON PAUTAS CORTAS (VIH) 3 meses de INH y RIF 2 meses de RIF y PZ *han demostrado ser tan efectivas como pautas de INH de 6 a 12 meses. CON EVIDENCIA RADIOLGICA DE TB CURADA (CLASE IV) iNMUNOCOMPETENTES estas personas se les debe administrar una pauta corta de QP con 4 frmacos durante 2 meses seguido de 2 frmacos durante 2 meses (en total 4 meses).. INMUNODEPRIMIDOS o con una historia previa de tratamiento anti-TB deberan recibir los 4 frmacos durante los 4 meses. Si la pauta de 4 frmacos no se puede utilizar se administra INH durante 12 meses.` 2!3c3s23s#                     s h0e0e #" 0eP   H  0޽h ? ff33___PPT10i.|+D=' = @B +l    p'# (  2  03"`}  Q MANTOUX +      0"`'O \INDICACION ABSOLUTA    0"` '  \INDICACION RELATIVA  2  0t3"`  Q MANTOUX -    2  0h"` e  Q MANTOUX +    2  0p"` x Q MANTOUX -    LB  c $Dw  LB  c $DP  LB   c $D  LB ! c $D   X " 0䚨w:  <- VIH +, INMUNODEPRIMIDO - CONVERTIDORES TUBERCULINA - LESIONES FIBROTICAS ESTABLES - PACIENTES RIESGO - CONVIVIENTES Y CONTACTOS INTIMOS d"20 AOS - <16 AOS*   # 0|} Q `CONTACTOS INTIMOS< 20 aos  Q $ 0t   >20 AOS NO VACUNADOS INFECTADOS CON RIESGO INDIVIDUAL ELEVADO INFECTADOS CON RIESGO EPIDEMIOLOGICO INDIVIDUOS DE 16-20 AOS INMIGRANTES 16-35 AOS ,-   % 6  q)GRUPO DE TRABAJO SOBRE TUBERCULOSIS SEPAR**  *  ' 0નf  n K- CONTACTOS INTIMOS 21-65A - CONTACTOS INTIMOS > 65 A - > 20 AOS VACUNADOSLL L H  0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +}   \$(  \r  \ S P   r  \ S |"  H \ 0޽h ? ff33___PPT10i.T0+D=' = @B +  &(  l  C t   l  C ܸ   N  B౨Ԕ"` 7X V1 LINEA: 2 meses ISONIAZIDA PIRAZINAMDA RIFAMPICINA 4 meses ISONIAZIDA RIFAMPICINA* H M 3K3 W @  0}R * Se ha de administrar, siempre que sea posible, en ayunas, y no ingerir ningn alimento hasta que no hayan pasado 15-30 minutos03  H  0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +   Y(  r  S P   r  S @TtI  -  <Xw E*Administracion estrechamente supervisada, dos o tres veces en semana2F0P3D&  7 H  0޽h ? ff33___PPT10i. ^L+D=' = @B + ,    Z (  "   6 RECADAS 1)perodo corto de tiempo, retratado con misma combinacin, en espera del antibiograma, la duracin a 9 meses 2) probable que se hayan creado resistencias adquiridas. reiniciar pauta con frmacos nunca utilizados anteriormente, y posteriormente ajustar el tratamiento segn las pruebas de sensibilidad. LA QUIMIOTERAPIA INICIAL FRACASA Utilizando durante los primeros 3 o 4 meses, por lo menos 3 frmacos a las cuales su bacilo sea probablemente sensible: frmacos que nunca haya recibido antes y que no tengan resistencia cruzada. Despus se continuar con 2 frmacos. Uno de ellos debe ser por lo menos un aminoglucosido. La eficacia se mide no por t tto sino 2-3 cultivos  consecutivos, minimo 12 meses TUBERCULOSIS RESISTENTE a) resistencia a frmacos extensa, b) enfermedad suficientemente localizada,, c) suficiente actividad antibitica para disminuir el inculo micobacteriano 2 3,"z"3 $&z3U      "     H  0޽h ? ff33___PPT10i.yg++D=' = @B +  p P*(  Pr  P S xqP   x P c $T0.T  L Resistencia H 2 ZRE/ 10 RE (C) 2 SER /10 RE 2 SZRE / 7RE (A) Resistencia Z 2 ERH/7RE (A) Resistencia R 2 ZHE/ 16 HE (C) **(12 meses) 2 SHE / 16 HE Resistencia R H 3 SZE (Of) / ZE (Of) (18) **(18-24 meses) Resistencia SH 2 ZRE / 10 RE (C) Resistencia mltiple individualizar, consulta con centro especializado \3PPsP*PPPHPP3$33 3335@     H P 0޽h ? ff33___PPT10i.2`+D=' = @B +a  `0( p 0l 0 C S.P  . l 0 C ,Y. . H 0 0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +x wwu,w(  tX t 0__X t 0_1 _X t 0_m _X !t 0_1 _X *t 0_1 _X 3t 0_1 _X u <x.?) <I~v0___PPT106___PPT9 Neuritis retrobulbar, Artralgia.  fb   @` =u 6p.?)) I XB  @`   h~v0___PPT106___PPT9 fadulto. ' a" @`^ Mt <l? > h~v0___PPT106___PPT9 dnio. ' a" @`` Lt <? h~v0___PPT106___PPT9 fadulto. ' a" @`^ Kt <d?&h~v0___PPT106___PPT9 dnio. ' a" @`w It <0ã? N~v0___PPT106___PPT9 }Dosis para tres veces-semana. ' a" @`v Gt <ǣ? N ~v0___PPT106___PPT9 |Dosis para dos veces-semana. ' a" @`f Et <ף?&N ~v0___PPT106___PPT9 l Dosis diaria.  ' a" @`TB Wt c $ ?&NNTB Xt c $ ?&hhTB Yt c $ ?&N&hTB Zt c $ ?NhTB ]t c $ ?&TB `t c $ ? N hTB et c $ ? N hTB mt c $ ?hTB vt c $ ?> > hTB t c $ ?hd J u #" %2 t <?~v0___PPT106___PPT9 15 mg/kg mx 600 mg. f b > @` t <(ޣ?2 ~v0___PPT106___PPT9 20 mg/kg mx 600 mg. f b > @` t <L?x 2 ~v0___PPT106___PPT9 15 mg/kg mx 900 mg. f b > @` t <? x ~v0___PPT106___PPT9 20 mg/kg mx 900 mg. f b > @` t <P? ~v0___PPT106___PPT9 5 mg/kg mx 300 mg. f b > @` t <4?J~v0___PPT106___PPT9 10 mg/kg mx 300 mg. f b > @`TB t c $ ?JTB t c $ ?JTB t c $ ?JJTB t c $ ?TB t c $ ?TB t c $ ?  TB t c $ ?x x TB t c $ ?2 2 TB t c $ ?d wmN u #" >; t <p-?mN~v0___PPT106___PPT9 10 mg/kg mx 720 mg. f b > @` t <P&?_ mN~v0___PPT106___PPT9 10 mg/kg mx 720 mg. f b > @` t <1? m_ N~v0___PPT106___PPT9 10 mg/kg mx 720 mg. f b > @` t <;? m N~v0___PPT106___PPT9 10 mg/kg mx 720 mg. f b > @` t <H?1m N~v0___PPT106___PPT9 10 mg/kg mx 720 mg. f b > @` t < @`TB t c $ ?wmmTB t c $ ?wNNTB t c $ ?wmwNTB t c $ ?mNTB t c $ ?1m1NTB t c $ ? m NTB t c $ ? m NTB t c $ ?_ m_ NTB t c $ ?mNd )C$  u #"  &  t <\t?C$ ~v0___PPT106___PPT9 40 mg/kg mx 2 mg. f b > @` t < @` t <x?W C $ ~v0___PPT106___PPT9 60 mg/kg mx 3 mg. f b > @` t <? CW $ ~v0___PPT106___PPT9 60 mg/kg mx 3 mg. f b > @` t <P?C $ ~v0___PPT106___PPT9 25-30 mg/kg mx 2,5 mg. f b > @` t <P?)C$ ~v0___PPT106___PPT9 25-30 mg/kg mx 2,5 mg. f b > @`TB t c $ ?)CCTB t c $ ?)$ $ TB t c $ ?)C)$ TB t c $ ?C$ TB t c $ ?C$ TB t c $ ? C $ TB t c $ ?W CW $ TB t c $ ? 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T hT TB u c $ ? s T TB u c $ ?hs hT TB  u c $ ?s T TB #u c $ ?s T TB &u c $ ?: s : T TB )u c $ ? s T TB ,u c $ ? s T H t 0޽h ? ff33___PPT10i.]U+D=' = @B +*   QIP,( u@C@ ,l , C ,P   l , C    , 03"`p  S9 meses con RHE  H , 0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +  @4(  4l 4 C P   l 4 C L "   4 0y3"`  Pirazinamida + Etambutol + RFM o Isoniazida 2 meses Etambutol+ RFM o Isoniazida min. 12 meses (hasta 6 meses despues ultimo cultivo +) *La eleccion teniendo en cuenta: RFM (colestasis), Isoniazida (citolisis)                     H 4 0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +c  08(  8l 8 C ԍP   l 8 C x2R   8 03"`] >RFM+ISONIAZIDA+ETAMBUTOL 2 meses RFM+ ISONIAZIDA min. 7 meses?> ? H 8 0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +}   $(  r  S c,P  , r  S {,]} , H  0޽h ? ff33___PPT10i.0 +D=' = @B +    (  l  C #  # l  C h# #   03"`   W RHZ 9 MESES  3     0 3"`2T6  B    00I5  yIsoniacida diaria (300 mg/da) durante 6-12 meses, o Rifampicina (600 mg) + Pirazinamida (25 mg/kg/cla) durante 2 meseszz                 H  0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +} * $(  r  S |P   r  S   H  0޽h ? ff33___PPT10i.;+D=' = @B + -   H(  Hr H S P     H s إ0e0e #" 0e<  H H 0޽h ? ff33___PPT10i.0˨+D=' = @B +  $l(  $l $ C ĦwG   l $ C D?   LB $ c $DS H $ 0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B +a  ((  (l ( C P   l ( C   H ( 0޽h ? ̙33y___PPT10Y+D=' = @B + .   P (    0\ Diagnostico de certeza: cultivo positivo, diag. Casi certeza: Microscopia + con sintomas o rx compatible. Prueba tuberculina metodo aceptado diagnostico infeccion (> 5mm, > 14 mm vacunados BCG) Vacuna BCG no se recomienda de forma generalizada co. medida preventiva Quimiopfx altamente eficaz: Isoniazida 300 mg/dia o 5mg/kg en nios durante 6 meses, VIH 12 meses. Administracion Piridoxina indicada solo pacientes riesgo. Tratamiento con terapia combinada y t prolongado 2 meses Isoniazida,Pirazinamda y Rifampicina seguido 4 meses Isoniazida y Rifampicina.Se recomienda Tto intermitente directamente observado en grupos poco cumplidores. - VIH. Quimiopfx indicada absoluta: Mantoux +, convertidores, contactos intimos pac baciliferos. Tto 2 meses Isoniazida Pirazinamida y Rifampicina, seguido de 7 meses Isoniazida y Rifampicina Abordaje global; considerar ef. adversos, interacciones otros Tto. Y precaucion otras patologias.L?--7--5-i-3--?-$-  ?  (VRa[T*  #        Q            )    \            H                               H  0޽h ? ff33___PPT10i.}+D=' = @B +0 @D (  DX D C @Ay    D S  Z@ ;   " H D 09g ? ̙33@0 `XP(  X^ X S @Ay    X c $@ ;   FvTUBERCULINA, extrato de cultivos de bacilo de ntza proteica.Se inyecta 0.1 ml de tuberculina PPD RT 23(europa) En la cara anterior del brazo. 48-72 horas se mide en mm el diametro la induracion (no eritema!!!!) 5 mm& .positiva (excepto vacuna BCG & .14 mm) CULTIVO: 3 muestras en distintos dias, maana CILTIVO ziehl-neelsen o fluorocromo ESPUTO 1 HORA MAANA, ASPIRADO O LAVADO BRONQUIAL,& .. TECNICAS PCR DETECCION ACIDOS MICOLICOS POR HPLC2-z           8        J        j H X 09g ? ̙3380___PPT10.Q>UF 0 b Z |(  |^ | S @Ay   T | c $T@ ;   6Asegurar no enfermedad tuberculosa ABSOLUTA: casos dnd la probabilidad de desarrolllar enfermedad elevada. Beneficios> riesgos MANTOUX + (> 5 MM) CONVERTEDORES D TUBERCULINA . No vacunados, pasan 5 a >10 en <2 aos . Vacunados5 a >15 en < 2 aos FIBROSIS: RX torax compatible tuberculosis evolutiva < 1 a RIESGO ESPECIAL: miembros familias dnd 2 o mas casos, advp, silicoticos, INMIGRANTES zona prevalencia Nios < 5 a e contacto reciente MANTOUX  Y < 20 AOS Vacunados; repite semana, >15 QMPFX/ 5-14 QMPFX a 2 meses si > 15 continuar si no suspender, igual si < 5. No vacunados QMPFX 2 o 3meses si es  suspender. RELATIVA, valorar casos individualmente MANTOU + MANTOUX  21-65 NO SE INICIA PFX SOLO SI A 2 MESES ES +, SEGN VACUNACION O NO, N MM > 65 SE REPITE SEMANA Y LUEGO 2 MESES o o!< u-#o     O 3      L         H | 09g ? ̙3380___PPT10._0%y50 E(  ^  S @Ay     c $@ ;   ;5EF ADVERSOS: HEPATITIS Y NEURITIS PERIFERICA >35 A., ALCOHOLICOS, ADVP, EMBARAZADA O MADRE RECIENTE, ENF HEPATICA CRONICA No necesario monitorizar higado, solo inicio to y si sintomas. En estudio prospectivo sobre 14000 ningun caso hepatitis fatal Neuropatia poco frecuete, PFX PIRIDOXINA (10-25mg/kg/dia). Indicada: >65 aos, Embarazda, diabeticos, IRC, alcoholicos, tto anticonvulsionante, malnutricion CONTRAINDICADA: Hipersensibilidad Enf heptica grave Imposibilidad de control y cumplimiento Suspender, niveles transaminasas con niveles 5.6Z6      &                      (  S   H  09g ? ̙3380___PPT10.fp`0 (  ^  S @Ay     c $@ ;   Desde 1986, tras los estudios realizados bsicamente por el British Medical Research Council, tanto la Unin Internacional contra la Tuberculosis como las Sociedades Inglesa y Americana del Trax recomendaron abiertamente la pauta de 6 meses para el tratamiento de casos iniciales de tuberculosis pulmonar, tanto en adultos como en nios. primera subpoblacin , bacilos extracelulares, en activa multiplicacin, las cavernas donde el contenido de oxgeno es alto; estos, por su cuanta, son los que determinan la gravedad de la enfermedad y el contagio, y los que tienen una gran cantidad de mutantes naturales inicialmente resistentes. Sobre esta subpoblacin actuaran los frmacos bactericidas (H,R,S) cuya accin sera mxima durante los primeros das del tratamiento. Una segunda subpoblacin pero el contenido de oxgeno es bajo, y que estara la mayor parte del tiempo con una actividad metablica muy reducida, y que nicamente la presentara durante periodos cortos, en los cuales actuaran los frmacos. En esta poblacin, R sera l ms efectivo puesto que para ejercer su actividad bastara con periodos cortos de actividad metablica a diferencia de los otros frmacos, incluida H, que precisaran de perodos ms largos para actuar. Una tercera subpoblacin, predominantemente intracelular,, sobre la cual ejercera su mayor accin piracinamida Z.. Los bacilos de la segunda y tercera poblacin, al tener un crecimiento lento o intermitente, obligan a prolongar el tratamiento para conseguir su extincin. La duracin del tratamiento es, por tanto, fundamental para conseguir la curacin definitiva. El descubrimiento de la R, permiti acortar la duracin a 9 meses, y con el redescubrimiento de Z a los 6 meses actuales abandonan el tratamiento precozmente pueden estar curados, puesto que diversos estudios demuestran que un elevado porcentaje de pacientes curan con slo 3 o 4 meses de tratamiento, sobre todo aquellos en que la baciloscopia es negativa DISTINTAS SITUACIONES: - INICIAL: nunca to o durante t< 1 mes -ABANDONO interrupcion > 1mes en tto cultivos +: reiniciar tto cultivo  terminar tto< 1 a y si es > 1 ao; controles trimestrales durante 1 ao. - incluan S o E los dos primeros meses, la asociacin de E o S como cuarto frmaco parece que aporta poco al resultado final del tratamiento. Es por esto que, en los paises que tienen baja prevalencia de resistencias primarias (menos del 4%), se tiende a suprimirla. Un problema adicional se puede plantear en pacientes adictos a drogas por va parenteral, en los que debido a un menor cumplimiento, y tambin en inmigrantes recientes de pases con resistencia primaria elevada CUMPLIMIENTO, en espaa no datos, EEUU: 20% incumplimiento Medidas: dispensacion precia cita x tlf Monitorizacion: color naranja-rojizo orina por rfm, ,deteccion metabolitos isoniazida orina, niveles ac urico en orina por piraziamida z P-PP<   R  -$`W!t4+}` R : I yLN#:, <          "  &  R      K      7          Z   z  .      !               H  09g ? ̙3380___PPT10.&0 6(  ^  S @Ay     c $`@ ;   ,ISONIAZIDA Neuropata perifrica Hepatitis Ef. psicticos Piridoxina 10 mg/dia RIFAMPICINA Elevacin transaminasas en 2 primeros meses Tto intermitentes: sntomas gripales, abdominales y respiratorios, shock, IR, prpura trombocitopenia Vigilar fx Hepatica y sanguinea Reducir dosis o suspender si lesion hepatica grave PIRAZINAMIDA Hepatotoxicidad grave Precaucion pac hepatico, renal diabetes, gota ETAMBUTOL Neuritis ptica , mas frecuente cnd IR o dosis Vigilar signos toxicidad ESTREPTOMICINA Ototoxicidad Nefrotoxicidad,menor grado Precaucion pac IR NEUROPATIA( alcoholicos, malnutridos, Irc) En algunas ocasiones aparecen trastornos digestivos por intolerancia, como anorexia, nuseas, dolor abdominal y vmitos, que se corrigen, en general, con tratamiento sintomtico sin tener que suspender la medicacin. Estos sntomas, exceptuando la ictericia, son superponibles a los producidos por la hepatitis txica, pero evidentemente su trascendencia es menor. En cualquier caso, es aconsejable en estas circunstancias, practicar pruebas de funcin heptica y, si son normales, tranquilizar al paciente y administrar tratamiento sintomtico o incluso separar la toma de medicamentos antes de proceder a un cambio de medicacin, en especial si se trata de frmacos de primera lnea. Reacciones por hipersensibilidad Acostumbran a presentarse en las primeras semanas del tratamiento. Las pueden producir todos los antituberculosos, y se manifiestan principalmente por fiebre, que en algn caso se confunde con la propia de la enfermedad, y por erupciones cutneas o prurito. Habitualmente las reacciones por hipersensibilidad son poco importantes, limitadas, y ceden con antihistamnicos, sin modificar la pauta medicamentosa. En ocasiones, la severidad de la reaccin obliga a suprimir el frmaco responsable, con lo que remitir. Posteriormente se administran los frmacos por separado, con un intervalo de 3-4 das, empezando por los que se consideren los menos probables de la reaccin. No es infrecuente la aparicin de eritema que afecta la cara y parte superior del tronco, poco despus de la administracin de Z. Esta reaccin es autolimitada, cediendo en general, sin modificar la medicacin La toxicidad heptica es el efecto adverso ms temible del tratamiento antituberculoso, Los frmacos de primera lnea potencialmente hepatotxicos son H,R y Z La nefrotoxicidad de los antibiticos aminoglucsidos es bien conocida y, generalmente, dosis dependiente. La capreomicina puede produir lesin tubular renal que se acompaa de un aumento de la eliminacin urinaria de potasio y magnesio. Tambin es bien conocida la posible toxicidad renal de la R. La toxicidad renal por R es rara, y se ha descrito ms frecuentemente con las pautas intermitentes. Suele ser reversible al cabo de pocas semanas, pero se han descrito casos ms graves con necrosis cortical e insuficiencia renal irreversible Se debe suspender siempre la medicacin ante sntomas como anorexia, nuseas, vmitos, hepatomegalia dolorosa, y especialmente ictericia. 5) Cuando aparecen dichos sntomas, hay que suprimir todos los frmacos, y en este caso, si la hepatitis es txica, la funcin heptica se recupera rpidamente y, a veces, se puede reiniciar el tratamiento con controles analticos prximos. Algunas recomendaciones (BTS) aconsejan la reintroduccin a dosis progresivas. Si sta se vuelve a alterar se han de comprobar por separado los frmacos, empezando por la H. Algunos efectos adversos son en ocasiones dependientes de las dosis del frmaco, como algunos casos de hepatotoxicidad por la isoniacida y la pirazinamida, y la neuritis ptica para las dosis de etambutol. Por ello, estos efectos adversos pueden ser en parte prevenibles con un ajuste adecuado de las dosis, o evitando de entrada la utilizacin de etambutol en pacientes con insuficiencia renal o trastornos visuales que compliquen la valoracin de potenciales efectos adversos al mismo. La polineuropata puede ser prevenible con la administracin de 10 mg. de piridoxina en aquellos casos con riesgo elevado de desarrollarla, como pacientes con diabetes, insuficiencia renal crnica, desnutricin, embarazo y/o etilismo crnico evolucionados   0,8I - T /            @                      A  5                              9      -      )      2     H  09g ? ̙3380___PPT10.yG0 W(  ^  S @Bx     c $u@ ;   MAislamiento: HOSPITALIZACIN .Estudios de Madras la infeccin de los contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar ya se ha producido antes del diagnstico del caso ndice y que la incidencia de tuberculosis entre los mismos no se influenciaba si el tratamiento era ambulatorio o tras una estancia inicial en sanatorio. tratamientos actuales (HRZ) la carga bacilar disminuye unas 200 veces a las dos semanas del inicio del tratamiento y tambin lo hacen simultneamente la intensidad de la tos y el volumen del esputo. Todo ello justifica que alrededor de dos semanas del inicio del tratamiento el riesgo de transmisin de la enfermedad sea mnimo. Se comprende pues, que ms efectivas que el aislamiento, estn indicadas unas normas bsicas de higiene durante las primeras semanas del tratamiento: taparse la boca al toser o estornudar, utilizar pauelos desechables, y ventilar y asolear bien las habitaciones. j  '**  f H  09g ? ̙3380___PPT10. 0 E =  (  ^  S @Bx   7   c $@ c   Se ha demostrado que actan igual si se administran cada da o slo dos o tres veces por semana, ya que bastan pocas horas de contacto del bacilo con la mayora de los frmacos antituberculosos, para que su multiplicacin se vea inhibida durante perodos que varan segun el medicamento, entre tres y nueve das. Pautas intermitentes TDO Rx inicio/fin Analitico inicio/sintomatologia Controlar cumplimiento Pruebas de laboratorio Un hemograma completo y bioqumica con pruebas de funcin heptica (AST, ALT, FAL y bilirrubina total) se debe realizar a los siguientes pacientes: 1. seropositivos al VIH, 2. historia de etilismo o UDVP, 3. hepatitis crnica o enfermedad heptica, 4. gestacin y los 2 meses siguientes al parto, 5. personas mayores de 35 aos y 6. Dersonas que van a comenzar OR En los UDVP se debe considerar tests serolgicos para virus de la hepatitis B y C. > 35 aos con riesgo hepatico conocido, controles bq hepaticos mensual y bimensual Los cultivos, con el tratamiento estndar, deben de negativizarse entre los 2-3 meses, por lo que es en ese momento donde se deben recoger muestras de esputo Los controles se deben reservar para pacientes en que se sospeche incumplimiento, inmunodeprimidos, silicticos, y utilizacin de esquemas alternativos por intolerancia o resistencia (retratamientos). En estos casos, se har baciloscopia y cultivo a los 6, 12 y hasta 18 y 24 meses despus suprimido el tratamiento; no se ha de considerar una alta bacteriolgica hasta que tres cultivos resulten negativos. vhD  ^     +      0              8      I       H  09g ? ̙3380___PPT10.~0 WO0(  ^  S @Ay   I  c $T@ ;   . La inmunoterapia con Mycobacterium vaccae asociada al tratamiento estndar de la tuberculosis pulmonar en adultos coinfectados con VIH no reduce la mortalidad de estos enfermos. Comentario Hace ms de 10 aos que mltiples ensayos basados en vacunas con Mycobacterium vaccae han arrojado resultados dispares. La mayora se haban efectuado en poblacin VIH negativa. La Cochrane en el ao 2000 efectu una revisin sistemtica y concluy que no hay evidencias que apoyen el uso de ste tratamiento. El ensayo publicado despeja las dudas que quedaban y pone de manifiesto las dificultades que tienen los pases en desarrollo para disminuir la alta mortalidad en los coinfectados 2!$    J      a  $   H  09g ? ̙3380___PPT10. y  0    (  ^  S @Ay     c $4@ ;   PLa radiografa de trax se debe hacer de inmediato, an durante el primer trimestre del embarazo, si : 1. El paciente tiene sntomas sugestivos de TB activa (tos, fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso), 2. Es seropositivo al VIH y la PT es positiva o bien la PT es negativa pero el paciente ha estado en contacto con una persona con TB pulmonar o larngea. 3. La PT es positiva y se ha estado en contacto estrecho con una persona con TB pulmonar o larngea. Se debe comenzar la QP en el primer trimestre del embarazo si: - La PT es positiva (>5mm) en gestantes seropositivas para el VIH o presentan conductas de riesgo para el VIH pero no aceptan realizarse un prueba diagnostica para el VIH. La PT es positiva (>5mm) y la gestante ha estado en contacto con un paciente bacilfero con TB pulmonar (a juicio de su mdico). - QP se debe comenzar despus del primer trimestre en gestantes que tienen una conversin documentada de la PT en los ltimos 2 aos. - QP, si indicada, debe comenzarse 2 3 meses despus del parto en el resto de las gestantes, incluidas las que presentan lesiones radiolgicas antiguas de TB. En gestantes que se conozca o se sospeche que han sido infectadas por cepas de M. tuberculosis resistentes al menos a INH o RIF, la QP se debera demorar hasta despus del parto debido a los posibles efectos secundarios de la medicacin sobre el feto. Una radiografa de trax debera realizarse inicialmente y de nuevo si la mujer desarrolla sntomas sugestivos de enfermedad TB. Se debe proteger a la gestante con un mandil de plomo cuando se realice la radiografa de trax."Z-Z-ZZ}  =   2        # A p $     ~  X    T   H  09g ? ̙3380___PPT10.70 PG(  ^  S @Ay     c $0 @ ;   =  H  09g ? ̙3380___PPT10.p?>0 ,(  ^  S @Ay     c $PZ@ ;   " H  09g ? ̙3380___PPT10.Ѐ0 `,(  ^  S @Ay     c $@ ;   " H  09g ? ̙3380___PPT10.. 0  ,(  ^  S @Ay     c $@ ;   " H  09g ? ̙3380___PPT10..Pu@7 0  G(   ^   S @Ay      c $ @ ;   =  H   09g ? ̙3380___PPT10..`ډ 0 ,(  ^  S @Ay     c $0%@ ;   " H  09g ? ̙3380___PPT10..`DW 0 g(  ^  S @Ay     c $*@ ;   ]3Favorecer diagnostico precoz e identificar fuente. 4 H  09g ? ̙3380___PPT10..Ի0 p$(  $^ $ S @Ay    $ c $0@ ;   Eleccin de Frmacos de Reserva en Relacin a Eficacia-Tolerancia Parenterales Primera lnea Estreptomicina Segunda lnea Capreomicina-Amikacina Orales Primera lnea Etambutol-Pirazinamida Segunda lnea Etionamida-Cicloserina Quinolonas Pas-Clofazimina-Tioacetazona.OCx&B  -                   H $ 09g ? ̙3380___PPT10..(0 X(  X^ X S @Bx    X s Xz0e0e @#" 0e ;    RECAIDA: dos cultivos + dias separados con n creciente de colonias. preferible reiniciar una pauta con frmacos nunca utilizados anteriormente, y posteriormente ajustar el tratamiento segn las pruebas de sensibilidad(9) RESISTENTE: nunca negativiza cultivo FRACASO TERAPEUTICO cultivos + sin descenso en n colonias hasta 4 mes Tras 2 cultivos  otros dos cultivos + con aumento n colonias(12meses) Esta resistencia es de tipo cromosmico, definitiva, e irreversible y representa la prdida del frmaco para toda la vida del paciente Son tributarios de CIRUGA aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios: resistencia a frmacos tan extensa, que indica alta probabilidad de fallo o recada, b) enfermedad suficientemente localizada, para que la mayora de las lesiones visibles puedan ser resecadas con expectativas de una adecuada capacidad cardiopulmonar post ciruga, c) suficiente actividad antibitica para disminuir el inculo micobacteriano y permitir la cicatrizacin del mun bronquial Principales efectos adversos CapreomicinaDisfuncin renal, vrtigo, ototoxicidad AmicacinaDisfuncin renal, ototoxicidad EtionamidaIntolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad CicloserinaTranstornos neuropsiquitricos PAS Intolerancia gastrointestinal, toxicodermia Tiazetona erupciones cutneas, pnfigo, alteraciones hematolgicas Clofamicina Intolerancia gastrointestinal, pigmentacin cutnea Dosis diaria Inyectables(i.m.) Capreomicina15 mg/kg (mx. 1 g) Amicacina15 mg/kg (mx. 1 g) Orales Etionamida15 mg/kg (mx. 1 g) Cicloserina15 mg/kg (mx. 1 g) Ofloxacina400 mg/12 h Ciprofloxacina750 mg/12 h PAS10-12 g Tiazetona150 mg Clofamicina300 mg P"(I*)  / , 9 5              c  M  N                $    :  C                           H X 09g ? ̙3380___PPT10.\ક0 ,(  ^  S @Ay     c $e@ ;   " H  09g ? ̙3380___PPT10.k0 ,(  ^  S @Ay     c $@ ;   " H  09g ? ̙3380___PPT10.k` B0 p,(  ^  S @Ay     c $@ ;   " H  09g ? ̙3380___PPT10.kۆ40 @,(  ^  S @Ay     c $I@ ;   " H  09g ? ̙3380___PPT10.tP070 |0( lr R  3 @Bx     C N@ ;   " H  09g ? ̙3360 |( d R  3 @Bx     C B@ ;   " H  09g ? ̙33&0 |P( d R  3 @Bx     C @ ;   " H  09g ? ̙330 |( ̙33 R  3 @Bx     C X@ ;   " H  09g ? ̙33r0~JYL\wg͝ƭOADIPC[^Sk`0lA6P:t$~a#Ͳ%@j7]M*0i`,k.0ijq7 : =:?D>XJ B#[] eUjp ?  opOh+'0 hp   $TRATAMIENTO TUBERCULOSISALluchFrancisco J Hidalgo14Microsoft PowerPoint@@P+@t@0}U Gg  $  --$--'j@BComic Sans MS-. f2 K TRATAMIENTO f^nfnR^wfx-."System-j@BComic Sans MS-. f2  TUBERCULOSISfo_^^YoSxgRh.-@BComic Sans MS-. f$2 EMiriam Nieto Guindo; "45% "."#'#.-@BComic Sans MS-. f2  Octubre 20045" #(%)()).-՜.+,0    Presentacin en pantalla H.U.V.R.  !Comic Sans MSSymbol WingdingsTimes New RomanArialDiseo predeterminadoTRATAMIENTO TUBERCULOSISEPIDEMIOLOGIADiapositiva 3PRUEBA DIAGNOSTICODiapositiva 5Diapositiva 6Diapositiva 7QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS*Diapositiva 10 VACUNA BCG TRATAMIENTOPAUTA INTERMITENTE*Diapositiva 14%Pautas alternativas tto T.resistente PEDIATRIADiapositiva 17EMBARAZO/LACTANCIAENF. HEPATICA CRONICAINSUFICIENCIA RENALVIHVIHVIH RIFABUTINAINTERACCIONESDISPONIBILIDAD DE FCOS*Diapositiva 27 Fuentes usadasPlantilla de diseoTtulos de diapositiva+_Francisco J HidalgoFrancisco J Hidalgo  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~     !"'Root EntrydO)Current UserSummaryInformation( PowerPoint Document(DocumentSummaryInformation8